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病案管理制度

一、病案资料是科学档案资料,未经允许任何人不得随意动用,在参阅使用时应遵守病案

保管制度。

二、病案保管人员必须认真负责保护病案的完整有序以便于利用。

三、借用后的病案核查有无涂改、损坏、缺页后,才能放回病案架。

四、住院病案不得外借,临床医师到病案室使用病案,由专人提供,不得擅自取阅。

五、保持病案的整洁、有序、及时归档,做好防火、防盗、防丢失。

六、病案具有法律效用,任何人不得泄露给病人家属及其他人。

医疗统计工作制度

一、统计资料要求准确,如实反映情况,对各种统计卡片、记录、定期报表和台账应妥善保存。

二、在质控科领导下,统计人员应负责检查督促科室的医疗统计工作,按时填报上级规定

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西安市胸科医院·核心制度汇编

第二篇医疗管理制度

的各项统计报表,完成上级布置的各种统计调查,对提供的统计资料的准确性、及时性负责,

不得虚报瞒报、迟报、拒报、错报和漏报。

三、医院领导应根据统计指标,结合医院实际情况,定期分析医疗质量及工作效率,从中

总结经验,发现问题,改进工作。

四、做好基本数字的统计和原始资料的积累,全面及时地收集与清理资料,并按月、季、半年、

年度进行汇总。同时做好对比分析。

五、认真做好原始表,过录表格的复核工作,保持各类表格纵横栏数字平衡,确保数据质量,

按期向市、区、卫生局和医院上报各类报表。

六、坚持门诊周报工作,及时过录原始资料和台账、各原始资料、过度表、卡片、报表和

台账的数字口径要一致,期末进行分类整理,装订成册,妥善保存,不得随意乱放,以便随时

提取。

七、认真执行《中华人民共和国统计法》和相关统计法律法规加强统计资料的管理和保密

工作。各种统计资料仅提供院、医务科以及各职能部门使用。医疗科室使用必须经所在科室负

责人允许。所有资料一经汇总概不外借。

医疗质量管理制度

一、指导思想

(一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房

医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入

医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。

(二)贯彻落实各项医疗法律规章制度和医疗服务技术规范,结合医院实际情况制定相关

管理制度,并不断修订完善。

(三)强化各项医疗技术细节控制,认真落实各项医疗核心制度,规范医务人员的医疗行为。

(四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作

用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。

二、医疗质量管理体系

全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、医院质量管理控制科,科室医疗质量

控制小组管理组织组成。

(一)医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、各质量管理负责人组成,院长任主任,院

长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述

如下:

1、医疗质量管理委员会职责

(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,

增强质量意识。保证医疗安全,严防差错事故。

(2)贯彻落实医疗质量管理制度和技术规范,并制定各项质量评价标准和奖惩制度。对

院内有关医疗管理的体制变动,质量标准的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会审议。

(3)掌握各科室诊断治疗等医疗质量情况.及时制定措施,不断提高医疗质量。

(4)对重大医疗质量问题进行鉴定,对医疗质量中存在的问题,提出整改要求。

2、医疗质量控制办公室职责

(1)医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院全程医疗质

量进行监控。

(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量控制

过程中存在的问题。

(3)抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会

汇报。

(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果,分析、确认后,通报

相应科室人员并提出整改意见。

(5)每月向医院全面医疗质量考核部门提供量化考核结果。

(6)定期召开医疗质量分析会议,通报全院医疗质量情况。

(二)科室医疗质量控制小组职责

科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下:

(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成,明

确工作任务,履行工作职责。

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第二篇医疗管理制度

(2)结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组

织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。

(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。

(4)参加医疗质控办公室的会议,反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。

三、医疗质量控制指标

(一)过程控制指标如下:

1、门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制。

(2)询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查,申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

2、病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记

录当班完成,急诊病人术前完成)。

(4)病历书写完整、规范,不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需

的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

(7)对所管病人,每天至少上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、

病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生。若有医院

感染病例,及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关。

(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时,向主任请示病例讨论或院内会诊。

(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

(8)手术和介入治疗前亲自检查病人,做好术前准备,按手术分级管理标准拟订严密的

手术方案并实施。术后即刻完成术后记录,24小时完成手术记录。

(9)术后严密观察患者病情变化,并做好术后工作。

(10)负责治愈患者出院的审批手续,并向上级医师汇报。

4、病房主任(副主任)医师

(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病

人病情变化应随时查房;每周组织全科查房1-2次。

(4)疑难病例及入院1周未确诊病例,组织科内讨论或院内会诊,必要时向医务处申请院

外会诊或远程会诊。

(5)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

(6)组织术前和重要治疗前病例讨论,指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手

术和重要治疗要亲自参加。

(8)审批未愈患者出院,并指导病人出院后的继续治疗。

(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

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第二篇医疗管理制度

5、其他

(1)急诊抢救病人院后开始处置时间≤5分钟。

(2)院内急会诊到位时间≤10分钟。

(3)急诊检查一般项目报告出结果时间≤2小时。平诊检查一般项目报告时间≤24小时。

(二)终末控制指标如下:

1、出入院诊断符合率≥95%

2、手术前后诊断符合率≥95%

3、急重症抢救成功率≥80%

4、无菌甲级愈合率≥97%,无菌切口感染率≤0.5%

5、院内感染率≤10%,漏报率为≤10%

7、合理使用抗生素,处方合格率≥95%

8、住院病历质量甲级率≥95%,不能出现丙级病历。

9、临床诊断与放射诊断符合率≥90%

10、临床诊断与病理诊断符合率≥60%

11、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)

11、麻醉死亡率<0.02%

12、门诊病历合格率≥90%

四、检查考核办法

1、科室质控小组每周进行自查,科主任每月组织召开进行质量分析会议,按照科室质量管

理制度,落实奖罚措施。

2、质控每月组织质控人员对各科室质量进行检查,按照医院质量管理制度和质量评价标准,

落实奖罚措施。

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