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81岁老人咯血合并肺血栓栓塞症 止血、抗凝如何两全?

  当咯血遇到肺血栓栓塞症,临床很纠结。因为大咯血与肺血栓栓塞症(PTE)都是非常严重的潜在致死性的呼吸科急诊,治疗原则迥然不同,咯血需要止血治疗,而肺血栓栓塞症需要抗凝治疗,当肺血栓栓塞症合并大咯血治疗就非常复杂、非常棘手了,临床治疗决策很困难。

  近日,西安市胸科医院介入科就遇到了这样一位高龄患者。81岁的患者李大爷一月前出现反复咯血,每次量约200ml,外院保守治疗效果不佳来到我院。介入科对李大爷行胸部CTA显示支气管动脉畸形,右肺动脉主干肺栓塞形成,心脏B超显示右心负荷重,三尖瓣反流(中度),左心室内血栓形成。

   

  支气管动脉造影+供血动脉栓塞术

  介入科李积安副主任根据检查结果诊断李大爷为支气管动脉畸形并咯血、肺血栓栓塞症、左心室血栓。因肺血栓栓塞症与咯血在治疗上有极大矛盾:肺血栓栓塞症需要抗凝治疗,抗凝治疗期间可能引起咯血加重或致命性大咯血;内科止血治疗有可能加重肺栓塞,严重者可出现休克死亡;心室内血栓随时有脱落导致移位栓塞的风险。临床治疗处于两难境地。

 

  经过李积安副主任对李大爷病情充分评估,认为目前患者肺栓塞危险分级为中低危,咯血主要原因为支气管动脉畸形。经与家属充分沟通后果断行支气管动脉造影+供血动脉栓塞术,术后李大爷咯血症状即刻消失。术后24小时后启动抗凝治疗,李大爷未再咯血。2周后复查,李大爷肺血栓栓塞症、心室内血栓明显好转。

   

  治疗前后的CTA

  李积安副主任表示,咯血合并肺血栓栓塞症这样非常棘手的疾病,在治疗中分析其出血的根本原因非常重要,如咯血主要原因为支气管动脉或体动脉血管异常者,先行支气管动脉造影+供血动脉栓塞术,后抗凝治疗,对于凝血功能正常的患者,抗凝期间出血风险较低;若咯血主要原因为肺动脉高压、肺栓塞,以充分评估出血风险后启动抗凝、降低肺动脉压为主要治疗是安全的。所以,咯血合并肺血栓栓塞症的治疗仍应按照诊治原则,针对个体应充分评估风险,严密监测,及时调整治疗方案。

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